カウンセリング契約書(同意書)

本契約は、以下の内容について、ご依頼者様と
子育て・不登校カウンセリングReTRIとの間で締結する。

第1条(目的)

乙は、甲に対し、心理的支援・助言を行うカウンセリングサービスを提供し、
甲はその内容を理解・同意のうえ契約する。

第2条(カウンセリングの範囲)

1. 乙が提供するカウンセリングは、あくまで心理的支援・助言を目的とするものであり、医療行為や診断・治療を行うものではない。
2. 精神疾患等の治療を目的とされる方は、医療機関の受診を優先していただく。
3. 精神疾患等により安全な実施が困難と乙が判断した場合、契約をお断りまたは中止する場合がある。

第3条(契約期間・回数)

契約期間、実施日時、回数等は、事前に双方が合意した内容とする。

第4条(料金・支払方法)

1. 料金は事前に提示・合意した金額とする。
2. 支払いは、現金・銀行振込・その他乙が指定する方法で行う。

第5条(キャンセル・日程変更)

1. キャンセルや日程変更は、原則〇日前までに乙へ連絡する。
2. 当日キャンセルの場合、料金の〇%をキャンセル料として請求する場合がある。

第6条(秘密保持)

乙は、カウンセリングにおいて知り得た甲の個人情報や相談内容を第三者に開示しない。
ただし、生命・身体に重大な危険があると判断した場合や、法令に基づく場合はこの限りでない。

第7条(契約解除)

以下の場合、乙は契約を解除できる。
1. 暴言・暴力などカウンセリング継続が困難と判断した場合
2. 精神疾患等により安全なカウンセリングができないと判断した場合
3. 乙の指示やルールに著しく反する行為があった場合

第8条(免責事項)

1. 乙は、カウンセリングの効果や成果を保証するものではない。
2. カウンセリング後の判断・行動の最終的な責任は甲にある。

【ご署名】

    【同意欄】

    【ご住所】(必須)