この度はお問い合わせありがとうございます。

    ご入力いただいた内容は、今後のサポートや提案の参考にさせていただきます。

    ヒアリングシートの内容につきましては、本サービスの目的以外には使用いたしません。プライバシー保護に基づき使用いたします。

    現在の状況を把握する為、下記項目の内容を入力お願いします。

    ※自由記述欄は具体的に入力していただくと助かります。

    ●折り返しご連絡いたしますので、お客様の情報のご入力をお願いします。

    ●全部で１５カ所の項目のご入力をお願いします。

    Ｑ１　お子さまの学年を教えてください。

    Ｑ２　お子さまの性別を教えてください。

    Ｑ３　不登校期間を教えてください。

    Ｑ４　不登校のきっかけについて教えてください。

    ※その他を選択した場合は下記に入力してください。

    Ｑ５　学習の遅れについて教えてください。

    Ｑ６　お子さまの暴力について教えてください。

    Ｑ７　家族構成について教えてください。

    Ｑ８　就寝時間について教えてください。

    Ｑ９　起床時間について教えてください。

    Ｑ１０　使用しているデジタル端末を教えてください。

    Ｑ１１　１日のデジタル端末の使用時間を教えてください。

    Ｑ１２　ご両親は現状についてどのようにしていきたいと考えておりますか？

    Ｑ１３　過去にスクールカウンセラー、心療内科、そのほかの支援団体に相談しましたか？相談した場合はどのようなアドバイスがありましたか？そのアドバイスについてどう思いましたか？（該当しない場合は記入不要）

    Ｑ１４　お子さん含め、ご家族の中で、医療機関に受診された際、診断された精神疾患の方などはいらっしゃいますか？（該当しない場合は記入不要）

    Ｑ１５　今回相談をしようと思ったきっかけを教えてください。

    以上でヒアリング内容の入力は終了です。
    ご協力ありがとうございました。

    内容を確認次第、カウンセラーよりご連絡いたします。